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康复案例

胡某,女,54岁

胡某,女,54岁,温州乐清七里湾人。2003年4月23日家属代诊。
    现病史:患者于2002年12月30日因“右胁胀痛伴黄疸2个月余,便血5天”就诊于温州医学院附属第二医院,查MRI示:胆囊多发结石,囊壁不规则增厚,其上方与肝门区分界不清。考虑胆囊癌累及肝门可能,肝内胆管扩张,梗阻平面位于肝门区。生化检查:ALT:98U/L,AST:84U/L,AKP:648U/L,GGT:748U/L,TB:184μmol/L,A/G:22/33,血糖8.1mmol/L。2003年1月4日行左肝外叶胆管切开置管外引流术。术后黄疸渐退。予对症处理后出院。现:间歇发热,精神差,纳少,体重减轻20kg,二便尚可,无呕血、黑便。
    诊断:
    辨证:肝气郁结,瘀血内生,气血亏虚,津液亏虚,湿热痰凝聚而成积。
    治法:扶正解郁,活血祛瘀,软坚散结,解毒除热。
    处方:①1/2疏肝消结汤改用白花蛇舌草粉7g、仙鹤草60g、三七粉(吞)9g、金钱草30g、人工牛黄(吞)2g;②金丝地甲胶囊,每次2粒,每日1次,口服。
    5月23日二诊:精神差,乏力,全身发痒,失眠。予:①上方加柏子仁8g、首乌藤15g、合欢皮10g;②金丝地甲胶囊,每次2粒,每日3次,口服。
    9月6日五诊:时有发热,最高39℃。上方改金丝地甲胶囊,每次4粒,每日3次,口服。
    9月24日六诊:仍发热,腹胀。上方改人工牛黄(吞)3g,加川楝子6g、炒枳壳8g。
    12月13日八诊畏寒,午后发热38~39℃。镜面舌,脉细数。阴虚发热。上方加制鳖甲15g、阿胶10g。
    2004年1月17日,九诊,未发热,乏力纳差。上方继服。
    5月6日十二诊:可以做家务,有时头晕,血压偏高,乏力,双下肢午后肿。上方加炒薏苡仁30g,去人工牛黄。
    12月24日十九诊:12月22日温州医学院附属第二医院B超示:肝内多发占位,大者3.9cm×4.9cm,肝内囊肿(直径1.36cm),胆囊内多发结石。下肢午后浮肿未消。上方加生薏苡仁60g。
    2005年5月6日,浮肿已消。上方继服。
    2006年3月29日,温州医学院附属第二医院复查CT(212414)示:肝门部胆管癌姑息术后,胆管积气,左肝囊肿直径1.3cm。生化检查:AKP:342U/L,GGT:504U/L,CEA:3.47ng/ml,AFP:1.94ng/ml。上方继服。
    2009年电话回访,生活正常。

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