癌症骨转移放疗指南要点

骨是恶性肿瘤常见的转移部位之一,临床上可表现为疼痛、脊髓压迫、高钙血症、病理性骨折等，严重影响患者生活质量。

骨转移的放疗通过杀伤肿瘤细、保护骨质、抑制肿瘤细胞的浸润、破坏局部的造血环境来达到止痛、防止病理性骨折和改善患者的活动能力及功能状态，延长患者生命，提高生活质量的的目的。

放疗是骨转移的重要治疗手段，具有迅速止痛、副作用轻微的优点，可使50%～80%患者的疼痛症状可以迅速缓解，约1/3的患者症状完全消失。以下是综合2016版姑息性骨转移以及2017更新版美国放射肿瘤学会（ASTRO）总结的骨转移姑息性放疗循证指南要点。

骨转移放疗剂量分割模式

对于此前未经照射的骨转移瘤，新指南继续推荐应用以下4种体外放疗方案：8Gy/1次，20Gy/5次，24Gy/6次，30Gy/10次。现有文献支持骨转移单次放疗和分次放疗的疼痛缓解效果相当。

高质量的数据证实单次放疗或许可用于脊柱病变的治疗，其晚发毒性可以耐受。同时，没有证据显示单次放疗会带来不可耐受的副作用，或相较分次放疗会带来更高的病理性骨折风险。

不过，与分次放疗相比，对同一疼痛部位采用单次放疗后再次治疗的风险增加。但在预后良好和因疾病进展出现局限性病变且危险因素不多的情况下，分次放疗更为合适。

美国有很多中心经常采用分次放疗（剂量更低），而更少采用单次放疗。主要是考虑到延长患者生存期的同时也要改善患者的生活质量。

非椎体骨转移瘤单次大剂量放疗或更优

对大多数无并发症和初治的非椎体骨转移瘤患者而言，单次大剂量放疗是强烈推荐的治疗方式。

伴疼痛症状的椎体和相邻重要脏器骨转移瘤

对于伴有疼痛症状的椎体和相邻重要脏器的骨转移瘤，单次大剂量放疗优于多次分割放疗。

不过，单次分割大剂量照射可能导致治疗区域骨骼一过性的疼痛加剧（闪烁现象），非甾体类消炎药可以缓解该症状。

在单次大剂量放疗或多次分割高剂量放疗结束2-3周后，预防性应用止痛药物可缓解恶心、呕吐的症状。

若存在下述因素，则尽量避免行单次分割的大剂量放疗：

• 患者行再次放疗有困难；

• 患者椎体在放射治疗前曾予其他治疗；

• 患者有椎体压缩、马尾神经压缩或神经根疼痛的症状。一项前瞻性随机研究显示，有神经根疼痛的患者接受单次8Gy放疗的止痛效果尚不如20Gy/5f放疗。

复发骨转移瘤再次放疗

复发的骨转移瘤患者，对其行再次治疗的标准尚无临床试验数据支持。对于椎体的复发病灶，采取外照射（EBRT）进行再放疗可很好地缓解疼痛症状，骨痛缓解率为44%～87%。根据一项系统分析显示，再次放疗骨折的发生率，单次分割方案是20%，多次分割方案为8%。

伴疼痛症状骨转移瘤的治疗中,立体定向放疗疗效与风险并存

单次大剂量立体定向放疗还可导致新发或渐进性的椎体压缩性骨折，此并发症并不常见于常规外照射放疗；有报道立体定向放疗椎体骨折的发生率为27/71 例（38%）。

立体定向放疗可致食管和肺的轻度放疗副反应，但很少发生严重并发症。

立体定向放疗或用于椎体转移瘤再放疗

尽管ASTRO专家认为立体定向放疗技术在椎体转移瘤再次治疗中的应用应限制在临床试验阶段，或者在登记可记录疗效的情况下应用。

对于体外照射的需求并不随着其他治疗手段的增加而减少，例如外科，核素治疗，双膦酸盐和锥体后凸成形术。

放疗联合其他治疗手段

现有的资料表明，椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后可能需要放射治疗。约40%的肿瘤患者可发生椎体转移，其中2.5%的患者发生椎体压缩性骨折。治疗的方法包括激素和放疗。手术治疗适用于能耐受手术的患者，并且预期生存时间足够长从而能保证术后进一步的治疗和康复。对单个椎体发生压缩的患者而言，手术联合术后放疗较单纯放疗的获益更大。

关于放射性药物治疗和外照射治疗骨转移瘤，ASTRO专家认为放射性药物在多发骨转移瘤治疗中有重要作用，但尚未被充分使用。

放射性药物治疗多发骨转移瘤可能需要外照射放疗的配合。

有研究显示，放射性药物的止痛起效时间为2-3周，部分缓解率为55%-95%，完全缓解率为5%-20%，平均止痛时间为3-6个月。 10%-40%的患者出现一过性的疼痛加剧（闪烁现象）和骨髓抑制，一般注射药物8-12周后可恢复。

双膦酸盐和外照射治疗伴疼痛症状的骨转移瘤

 双膦酸盐治疗伴疼痛症状的骨转移瘤也并非不需要外照射的参与。 一些前瞻性研究显示，尽管双膦酸盐联合外照射在止痛方面并不优于单独外照射。但是在毒性作用可接受的前提下，联合治疗也可发挥良好的止痛作用和促进破坏骨质修复及重新骨化的作用。双膦酸盐联合单次大剂量放疗或多次分割高剂量放疗均安全有效。 

杭州艾克种福堂中医肿瘤门诊部提醒：以上就是癌症骨转移放疗的指南要点，在放疗过程中应注意可能出现的骨髓抑制、恶心、呕吐等不良反应。