通俗解读---肺癌确诊时的步骤

      肺癌是死亡率最高的肿瘤，确诊时多数患者分期较晚是影响肺癌预后的重要原因，而早期肺癌可以通过多学科综合治疗实现较好的预后，甚至达到治愈的目的。因此，对高危人群进行肺癌筛查的研究一直在进行中。美国国家肺筛查试验(National Lung Screening Trial，NLST)纳入 53,454 名重度吸烟患者进行随机对照研究，评估采用胸部低剂量螺旋 CT 筛查肺癌的风险和获益，结果显示，与胸片相比，经低剂量螺旋CT筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了 20% (95% CI: 6.8-26.7; P=0.004) 。此处高危人群指的是年龄在 55-74 岁之间，既往或现在有超过 30 包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群。因此推荐对高危人群进行低剂量螺旋CT筛查。一旦查出了肺癌可能就要进入下一个确诊步骤：肺癌的诊断与影像分期。

l肺癌的诊断与影像分期：胸部增强 CT、头部增强 MR 或增强 CT、上腹部增强 CT 或 B 超、全身骨扫描

       胸部增强 CT、上腹部增强 CT(或 B 超)、头部增强 MR(或增强 CT)以及全身骨扫描是肺癌诊断和分期的主要方法。一项 Meta 分析汇集了 56 个临床研究共 8699 例患者，结果提示，F-FDG PET/CT 对于淋巴结转移和胸腔外转移(脑转移除外)有更好的诊断效能。由于PET/CT 价格昂贵，故文将 PET/CT 作为诊断和分期的可选策略。当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或 EBUS 等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态。确定了肺癌可能及影像分期，那么医生就要进行下一个步骤：获取组织或细胞，再进行病理学诊断。

       获取组织或细胞：纤维支气管镜、病灶经皮穿吸活检（超声或CT图像引导下）、体表转移肿块活检（切取或穿吸）、脱落细胞学检查（深部痰或胸水）

      如果上述方法同样很难获取，可采取二类推荐：胸腔镜、纵膈镜、EBUS，具体使用那种，应该由医生来决定

病理学诊断分为两步：

1.形态学（常规HE染色）

2.免疫组化（染色）

       常规染色或HE（Haematoxylin and eosin）染色。它是病理技术中最常用的一种方法，通过它可以做出病理诊断和发现寻求别的辅助方法，以达到准确，完整的病理诊断。

      通过该组织形态学明确小细胞肺癌和非小细胞肺癌；非小细胞肺癌需进一步明确鳞癌和腺癌。对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的 FFPE 细胞学蜡块。

       免疫组化(染色)。形态学不明确的 NSCLC，手术标本使用一组抗体鉴别腺癌、鳞癌；晚期活检病例，尽可能使用 TTF-1、P40 两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌 。

小细胞癌标记物：CD56,Syno,CgA,TTF-1,CK,Ki-67；

腺癌、鳞癌鉴别标记物：TTF-1，NapsinA, P40, CK5/6(P63)

       一般肺癌患者确诊了这一步，基本能明确病理，明确传统的治疗方案，随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，我国及国际上多项研究表明靶向治疗药物大大改善和延长携带相应驱动基因的 NSCLC 患者的预后和生存。肺癌的分型也由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。

肺癌的分子分型（基因检测）：肺腺癌，EGFR 突变 ARMS 检测和ALK 融合 Ventana 免疫组化检测。肺鳞癌，EGFR ARMS 检测。

       随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，我国及国际上多项研究表明靶向治疗药物大大改善和延长携带相应驱动基因的 NSCLC 患者的预后和生存。肺癌的分型也由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型 。晚期 EGFR 敏感突变和ALK阳性NSCLC精准靶向治疗的疗效与分子分型关系已经在临床实践中得到充分证实。

      由于可能存在患者的组织标本不足或难以获取，可选择备选策略血浆游离DNA ARMS法检测EGFR突变、FLSH或RT-PCR检测ALK融合、ROS1融合基因检测等技术。